七、眼科医生咨询：何时可以选择超常量后徒术?

小儿眼科专家于刚主任谈体会：

1、内直肌Von Noorden报告，对先天性内斜视，内直肌后徒8毫米，可以减少手术次数，一次手术成功率超过了70%。国内尚缺这方面的实践。我们的经验是手术前为孩子检查单眼内直肌的运动功能，存在内直肌过强和超过强的病例可以设计双侧内直肌的超常量的后徙手术，通过大量手术病例证明双侧内直肌对等超常量手术可以矫正大于40△以上的内斜视，对于手术前检查确诊内直肌功能过强的病例手术后并未出现内直肌的运动受限情况。

2、对外直肌全麻痹，拟行jesen直肌连结手术或上、下直肌移位术的病人行内直肌后徒6毫米，以保证实现上述手术的效果。而内直肌后徒超过6毫米时，不仅造成术后内转受限明显，而且会出现术后双眼注视野缩小的情况手术前应该充分考虑，

3、下直肌：由于下直肌解剖学上与下睑的联系密切，即使做了充分分离，也难免出现术后对眼睑位置影响。控制在5毫米以内的手术量对眼睑位置影响尚可接受：一般情况下直肌后徒不超过5毫米，我们的经验是下直肌的后徙手术量一定要保守，否则手术后下眼睑的“退缩”会给患儿的外观带来困扰。

4、上直肌：对DVD病人，后徒起点应为7毫米，甚至达12～14毫米。但是对一般垂直斜视，上直肌不宜选超常量后徒。否则在双眼共同运功时，上直肌方向会出现运功后落。

5、外直肌：外直肌超常量后徒是国内近十几年炒得最热的“新技术”。其积极方面是：

(1)把外直肌后徒常规从5毫米改为7毫米，减少了内直肌的截除量，增加了外斜视矫正一次成功率，术后外观也好。

(2)超常量后徒对 ≤40Δ 的间歇性外斜视，特别是分开过强型者，收到了满意的效果。后徒量一般不超过9毫米。

(3)对单眼视力差，大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成者，外直肌超常量后徒加内直肌截除可以收到良好的效果。

(4)对动眼神经麻痹外直肌可以后徒12～14毫米，使这一最为困难的外斜视矫正成为可能。

八、眼科医生咨询：外直肌超常量后徒手术面临的问题：

小儿眼科于刚主任解释：

1.有些医生以为用双眼外直肌超常量后徒手术，可以矫正任何大角度斜视，不分析病人的斜视类型，千篇一律。结果是间歇性外斜视术后过矫情况较以往明显增多。

2.有些病人原属集合不足型外斜视，选择双眼外直肌超常量后徒导致术后看近斜视度欠矫，看远斜视度过矫，尤其是对于手术前存在一定程度的双眼视功能的患者，手术后造成的过矫会给孩子带来许多的"复视"和"混淆视"的困扰。

3.对于辐辏功能比较好的患儿，斜视度检查会出现假性"外展功能过强"的表现，有些医生往往被这一表面的情况所迷惑，因此选择设计了双侧外直肌对等手术或者超常量对等手术，而手术后往往会发现看远斜视度矫正或者过矫，看近遗留大度数外斜视，部分病例视远复视干扰，病人不能外出活动。

4.辐辏功能不足型外斜视病人适用单眼一退一截术。

5.如果视近外斜视30△～40△，视远只有15△～20△，应考虑双内直肌截除术。我们的经验这类单纯内直肌截除手术的患儿近期手术需要适当过矫，即使过矫的病例远期大部分病例出现斜视度的"回退"现象，因此对于临床上数量很多的辐辏功能不足外斜视的手术治疗还需要进一步观察和研究

6.存在有屈光调节因素的间歇性外斜视，超常量后徒术后易出现继发性调节性内斜，因此手术前应该给孩子用阿托品散瞳验光充分考虑到患儿存在调节的因素。

九、眼科医生讨论：双侧内外直肌手术后远近斜视度的改善情况

小儿眼科吴倩副主任医师经验谈：

1.双眼内直肌的手术效果，视近比视远多10△左右。

2.双外直肌的手术效果，视远比试近多10△左右。无论是减弱术还是加强术都符合此规律。所以，内斜视视近比视远大15△或更多时，手术设计应包括双内直肌后徒。若视远比视近大15△或更多，手术应设计双外直肌加强。分开过强型以双眼外直肌后徒为主，集合不足型以双眼内直肌加强为主。

我们临床上通过手术发现，双侧内直肌缩短手术后的远期效果不理想，手术后会出现“斜视度复发”现象，所以一般不主张首选双侧内直肌缩短术。

十、斜视手术后家长咨询：间歇性外斜手术保守训练

小儿眼科吴倩主任谈体会：

间歇性外斜视一般有辐辏功能不足，可适当作如下训练

1.笔尖训练

2.多媒体融合光盘训练

3.部分医生对间歇性外斜视病人术前进行集合功能训练，期望训练能代替手术，认为这种训练至少可以推迟手术。国内有研究表明，术前做集合训练者，术后容易形成过矫。

我们在临床通过对外斜视的患儿行多媒体融合光盘训练，通过训练，大部分患儿都能够使融合范围扩大。所以我们认为辐辏训练可作为外斜视术后的融合训练，但部分患儿对于手术后的融合训练反应不明显。

十一.斜视家长咨询：调节性内斜视是否可以手术?

小儿眼科于刚主任答疑：

1、完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗。此类斜视原因清楚是最好的光学手段治疗对象。戴镜后不仅眼位正，而且可以恢复双眼单视。有些病人或家庭不接受戴镜，反而选择手术，但是手术不能改变屈光调节状态，术后看调节视标还会出现内斜视。另外，病人不戴镜视力差，也达不到脱镜的目的。更糟糕的是术后易发生继发性外斜视。

2、部分调节性内斜视，手术设计只解决非调节部分，而调节部分仍需戴镜解决。应于术前向病人及家属解释清楚，手术后重新验光，根据斜视度适当增减远视度数配眼镜。定期复查，根据屈光度和斜视度的变化情况酌情考虑减少远视度数配眼镜。

温馨小贴士：

作者介绍：

于刚 主任医师 从事小儿眼科30余年，擅长各种小儿眼科疾病、斜视、上睑下垂，儿童泪道手术、角膜塑形镜治疗近视、后巩膜加固手术治疗高度近视、眼球震颤治疗、人工晶体植入、儿童眼睑整形、眼眶肿廇手术、眶壁骨折矫正、复杂霰粒肿手术、先天性青光眼等

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吴倩 主任医师 擅长各种小儿眼病、儿童眼睑霰粒肿手术、眼睑整形、斜视弱视、上睑下垂、小睑裂综合征、小儿白内障、小儿青光眼、儿童泪道、儿童眼眶肿瘤、儿童眶壁骨折等治疗

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