各位家长朋友：

儿童斜视手术是一种复杂，难度大的手术，手术前医生需要根据斜视患者的各种表现以及斜视的各项检查结果来制定手术量。对于斜视手术的治疗原则，无论国际上还是国内都是主张早期手术，但是对于年幼不配合手术前检查的儿童来说，早期手术确实为儿童斜视专家增加了许多难度。儿童斜视手术后孩子眼睛斜视的矫正不仅需要斜视手术医生的精湛技术，同时还需要孩子手术后重新适应矫正后眼位的变化，包括中枢对重新矫正眼位的适应和调整。斜视手术同时还包括眼科医生对手术眼的选择，手术量的判断，手术肌肉的条数。手术肌肉的先后，斜视矫正的程度，手术后欠矫眼位和过矫眼位的重新调整等等许多经验性的问题。由于斜视手术在眼科也是一个比较复杂的学科，尤其对于复杂斜视，多条肌肉麻痹的斜视，年幼儿童的配合问题，手术后的辅助治疗都是一些比较复杂的问题。因此，我们医院眼科两名从事斜视手术治疗工作多年的眼科专家在此将他们多年来斜视手术的经验，以及综合国际上各派斜视大家，以及国内天津眼科医院，北大医院，广州中山医院的著名的斜视专家对于斜视手术的治疗经验。借着我们的网站做一个综述，仅仅是一些不成熟个经验和讨论，欢迎大家提出不同意见并参与讨论。 为了缩减版面，本版面适用于眼科医生和斜视家长。

一、家长问，斜视最小多少度能够选择手术治疗?

小儿眼科专家于刚主任介绍：

近年来，许多斜视孩子的家长对于孩子早期施行手术能够恢复双眼视觉功能的认识逐步提高，因此积极的带斜视儿童到医院检查，并愿意尽早通过手术为孩子解决斜视的问题。可是在临床上，并不是每个孩子都能够接受手术治疗，我们通过大量的儿童斜视手术案例，并综合国内外著名的儿童眼病专家的手术经验，总结出了儿童手术治疗的最小斜视度数规范。

1.水平斜视≥15△，垂直斜视≥10△，为手术起点。

2.如果垂直斜视<10△，但是下斜肌亢进明显，也可以行下斜肌减弱术。下斜肌减弱术的效果与下斜肌亢进的程度密切相关。即：下斜肌亢进程度愈显著，其减弱术的效果亦愈显著;下斜肌亢进程度愈轻，其减弱术的效果愈小。双眼下斜肌亢进程度不对称者，对亢进明显者下斜肌增加手术量并不能达到两侧平衡的效果。

3.旋转偏斜超过10o提示存在双眼上斜肌麻痹。常见外旋斜视，可以考虑上斜肌Harada-Ito手术。

4. 特发性眼球震颤代偿头位的视力比第一眼位提高两行以上，可以选择手术治疗。

二、家长问：为什么斜视手术需要两次或者多次以上?

小儿眼科吴倩主任谈：

导致斜视两次或多次手术的因素有很多

1、任何一种斜视矫正术都不可能是100%的成功，术前应告知病人及家属有再次手术的可能。

2、尤其是幼儿先天性内斜视手术，早期手术儿童由于年幼不配合检查，为手术前斜视度的检查造成困难。

3、儿童全麻下手术，患儿第二天斜视矫正的情况和患儿对手术设计的反应如何，要到孩子完全苏醒后才能了解到。

4、以下一些特殊类型、复杂斜视手术需要两次以上的手术矫正：

1)、水平斜视合并垂直斜视。

2)、一侧上斜肌麻痹合并另一侧隐匿型上斜肌麻痹，手术前的斜视度检查不好决定是 否需要同时行双侧上斜肌的手术。

3)、水平斜视合并DVD的患者。

4、先天性内斜视同时合并垂直肌的麻痹。

5)、一组上转肌麻痹。

6)、需要在单眼上施行三条以上肌肉的手术，比如：内直肌麻痹，需要做肌肉联结手术者。

7)、动眼神经麻痹手术者。

另外、影响眼位稳定的因素很多，誓如：术后组织水肿、局部疼痛、存在弱视、没有融合能力等等，所以斜视手术可能需要两次或多次手术方能完成。

三.斜视家长问：斜视二次手术的时机?

眼科吴倩主任谈：

1. 再次手术的时机应选择在斜视角稳定以后。

2.一般斜视欠矫的再次手术是在术后2-6周。

3.斜视过矫的再次手术是在术后6个月。

4.手术后出现超大量与手术前设计不相符合的斜视度，同时拌有眼球运动的障碍，应考虑肌肉逢线脱落，应该尽快安排手术重新探察肌肉并缝合肌肉。

四.家长问：斜视二次手术的目的?

眼科吴倩主任谈：

1.再次手术首先是为解决第一次手术后的斜视度的欠矫及过矫问题。

2.垂直斜视与水平斜视需要分期手术，因为斜肌手术的远期效果有些人往往需要数月后才能表现出来。

3.部分病例手术前检查需要在一只眼睛上设计超过两条以上肌肉的手术，为了避免出现眼眼前节缺血的并发症需要分期手术，这些手术前后的分析和手术效果预测都应在第一次手术前向家长及家属解释清楚。

4.对于术后继发性斜视的再次手术，往往涉及原后徒肌肉的复位。但是，是否选择肌肉的复位，手术前医生应该仔细的判断和分析，不要盲目的选择肌肉的复位，要根据检查结果确定。比如：内斜矫正术后继发外斜视，看近大于看远，内转有一定程度限制，应首选内直肌复位。若外斜视术后继发内斜视，看远斜视度大于看近斜视度，且外转有某种程度限制，应首选外直肌复位。若看近大于看远，则应选择内直肌后徒术。

5.在施行肌肉手术复位时还要考虑到前者手术医生的手术技巧细腻与否，手术术式，结膜伤口的瘢痕，手术后肌肉的粘连情况再决定二次手术的术式。

6.下斜肌断腱手术后，仍有过强的下斜肌亢进体征，考虑到下斜肌断腱不完全时，应该选择重新手术，再次寻找未完全断腱的下斜肌残留肌肉行切断术

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五、部分眼科医生咨询：双眼对等手术的适应症?

小儿眼科专家于刚主任谈斜视手术体会：

1.对合适的病人行对称性手术，术后眼球运动协调，并恢复双眼单视功能最为理想。但是能选择对称性手术的情况只限于下述两种:

2.分开过强型和基本型的间歇性外斜视，斜视角≤40△。

3. 斜视角≤40△的基本型外斜视，选择双眼外直肌后退8mm，看远可以获得全矫正，看近可能会遗留10△左右的外斜视，手术前要有充分的思想准备。

4.高AC/A比率的内斜视，常规评估斜视角不超过40△，可行双侧内直肌对等后徙手术。

5.对于超过40△，而小于60△的先天性内斜视的患儿，手术前可以行单眼运动检查，这类斜视的儿童常常合并内直肌的过强，合并内直肌过强的斜视可以考虑双侧内直肌超常量的对等后徙(大于5MM的常规后徙)。

6.超过40△，而小于60△的基本型内斜视适于单眼一退一截手术。

7.超过60△者需做三条肌肉。此时，则无法常规安排对称性手术。

8.另外，有些病人，术前存在非共同性，安排对称性手术，意味着术后继续保留非共同性。而此类病人，可以通过设计非对称性手术，使术后达到或接近对称，眼球运动协调。

六.眼科医生咨询：眼肌超常量手术的应用范围?

小儿眼科吴倩主任经验谈：

1.所谓超常量手术是相对于常规手术量而言，是根据除解剖学赤道外，还存在着功能性赤道的新理论研究结果提出来的，这是国外学者80年代提出的新观点。

2.我们通常认为直肌常规后徒手术量最大为：内直肌、上直肌、下直肌均是5毫米，外直肌为7毫米。超过了即为超常量手术。

“功能性赤道”由Urist最早提出(1954)是一条垂直于眼眶轴的赤道。尽管直肌徒后至解剖赤道后部时，直肌与巩膜的接触弧最小，甚至没有接触弧了，仍保留相当的运动功能。Urist报告双外直肌后徒8～9.5毫米，术后未发现明显外转限制。

温馨小贴士：

作者介绍：

于刚 主任医师 从事小儿眼科30余年，擅长各种小儿眼科疾病、斜视、上睑下垂，儿童泪道手术、角膜塑形镜治疗近视、后巩膜加固手术治疗高度近视、眼球震颤治疗、人工晶体植入、儿童眼睑整形、眼眶肿廇手术、眶壁骨折矫正、复杂霰粒肿手术、先天性青光眼等

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吴倩 主任医师 擅长各种小儿眼病、儿童眼睑霰粒肿手术、眼睑整形、斜视弱视、上睑下垂、小睑裂综合征、小儿白内障、小儿青光眼、儿童泪道、儿童眼眶肿瘤、儿童眶壁骨折等治疗

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