儿童恶性实体肿瘤(简称实体瘤，solid tumors))是指是除了白血病和淋巴瘤以外的所有恶性肿瘤。是一组临床表现差异很大的疾病，主要包括母细胞瘤类，例如神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤和肾母细胞瘤，以及肉瘤类，例如横纹肌肉瘤、尤文氏肉瘤等。这些实体瘤的临床特点明显，表现为绝大多数来自胚胎的先天性肿瘤。发病与年龄有密切关系。小婴儿以神经母细胞瘤为多，1岁以后以肾母细胞瘤和肉瘤为主，学龄期后以骨肉瘤为主。6岁以下为发病高峰。

临床研究表明，大多数具有恶性程度高、发病隐匿，局部浸润和全身转移发生早的特点，其预后与肿瘤的生物学特性，包括病理分型、临床分期、基因状态等密切相关。单一治疗(单纯手术或单纯放疗等)的效果差，长期生存率低。因此，临床需要肿瘤内、外科、放疗科以及影像、病理等多学科的联合，才能规范化地诊治。

儿童实体瘤对化疗的敏感性高于成人。而且，儿童对化疗的近期耐受性优于成人，所采用的剂量相对于成人明显增大。但儿童处于生长发育期，可能出现化疗药物及放疗对机体器官的损伤，造成生长发育障碍及远期的脏器功能不良。因此，肿瘤内科的主要任务是强化疗及管理、化疗与手术或放疗的衔接、长期随访。并在治疗肿瘤的同时，关注患儿的生存质量。

【诊断】

1. 血液、细胞学和生物化学常规检查：主要包括血、尿、便常规、电解质、肝肾功能、血清钙磷和尿酸水平等。脑脊液检查为中枢肿瘤治疗前的常规检查。是确定有无中枢神经系统受累最好的诊断方法。如果患儿有胸腔或腹腔积液，也应进行胸腹水的检查以明确肿瘤的性质。

2. 肿瘤生物因子(特殊标记物)检查：目前有临床价值的主要是甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)。肝母细胞瘤患儿约80%AFP阳性。睾丸和卵巢的恶性生殖细胞瘤约半数AFP增高。经治疗后原已下降的AFP又复增高时，说明有肿瘤复发或转移。其他还包括血清乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、神经元特异性烯醇化酶(neurone specific enolase NSE)。另外，儿童常见的交感神经源类肿瘤如神经母细胞瘤，可查尿内儿茶酚胺最终代谢产物，最常用香草杏仁酸(vanillylmandelic acid, VMA)增高，少数病例高香草酸(homovanillic acid，HVA)增高，或两者均增高。

3. 骨髓常规和病理检查：实体瘤在骨髓腔的瘤细胞浸润常出现在X线变化之前，故也为诊断实体瘤骨髓转移的重要手段。例如，神经母细胞瘤骨髓侵犯，骨髓常规涂片可见菊花团样肿瘤细胞。但实体瘤骨髓转移常呈区域性，故容易漏诊。最好选择瘤灶就近的部位进行(如腹腔瘤灶选择髂后)穿刺。骨髓病理检查可以弥补骨髓常规检查的不足，以进一步确定是否存在骨髓侵犯。包括形态学和免疫组化。

5. 影像学检查：

(1) X线平片：头颅、胸部和腹部等处以及骨的肿瘤，多可根据平片做出诊断。

(2) B超：常作为腹腔内及腹膜后病变的初步筛选，可检出肿块，并可分辨为囊性或实性，还可检出腔静脉是否有梗阻，以及作为肿瘤治疗前后的随诊监测。

(3) 电子计算机断层X线摄影(Computed Tomography，CT)和磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging ,MRI )：应用普遍，用于颅内、胸腔、腹腔内或腹膜后肿块和泌尿系统病变等全身肿瘤的诊断。

(4) 原发和转移瘤灶部位的增强CT或MRI，可确定肿瘤的大小位置、周围组织受累程度，与大血管、周围脏器关系以及肿瘤转移的情况。MRI对肝脏根据变换序列成像可区分囊肿、血管瘤、原发或转移瘤，对神经系统和泌尿系统病变的图像清晰，更具优越性。

(5) 正电子发射断层显像(Positron emission tomography PET)-CT：是将PET与CT完美融为一体，可以一目了然地显示全身各部位的生物化学分布情况。而全身和重要器官的辐射吸收剂量仅与局部CT相接近。具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点。特别适合于肿瘤诊断、分期、评价治疗效果。

(6) 骨扫描(bone scan)是一种全身性骨骼的核医学影像检查，若某处骨骼对放射性的吸收异常增加或减退，即有放射性异常浓聚或稀疏现象。骨放射性吸收异常正是骨代谢异常的反映，骨扫描比X线检查发现的病灶可早达3~6个月。

【临床分期】

1.TNM临床分期：

是国际抗癌联盟(International Union AgainstCancer,UICC)根据肿瘤的解剖学部位、是否存在区域淋巴结转移和远处转移的一个成熟系统。T、N、M分别代表原发肿瘤、区域淋巴结和远处转移。T一般分T1~T4，N一般分N1~N3，M一般分M0和M1。

治疗前，根据体格检查、实验室和治疗前影像学检查，包括MRI或CT，根据解剖位置进行测量的肿瘤大小，进行全身评估后的结果。只要不存在可见的远处转移，所有发生在"良好"部位的肿瘤均为1期。所有已出现远处转移的肿瘤均为4期。发生在不良部位的肿瘤可能为2期(肿瘤较小，且无区域淋巴结转移)或3期(肿瘤较大，或存在区域淋巴结转移)。

TNM分期系统基于影像学异常而不需要病理证实，因此分期可能不够准确。比如，根据CT扫描显示的肺内结节，患儿可能怀疑转移，从而为临床4期，但转移灶切除术后可能病灶内并无肿瘤存在。

目前儿童实体瘤主要根据术后-病理的临床分组系统，同时采用TNM-UICC治疗前临床分期，相互补充，有助于危险度分组。

2.恶性肿瘤的术后-病理分期：一般分四期

Ⅰ期：局限性病变，肿瘤完全切除，且病理证实已完全切除，无区域淋巴结转移。

Ⅱ期：肉眼所见肿瘤完全切除，肿瘤已有局部浸润或区域淋巴结转移。

Ⅲ期：肿瘤未完全切除或仅活检取样，肉眼有残留肿瘤。

Ⅳ期：有远处转移，肺、肝、骨、骨髓、脑、远处肌肉或淋巴结转移。

【儿童实体瘤的多学科联合诊治模式】

儿童实体瘤临床研究的重点是统一诊断、临床分期、危险性分组以及疗效判定标准。而国际公认的儿童肿瘤标准治疗策略为“保护器官、切除肿瘤、配合化疗”。 因此，为提高儿童肿瘤的治愈率，需要肿瘤内科、外科、放疗科、移植科以及影像、病理等多学科的参与，联合化疗、放疗、手术切除的综合治疗方案，进行规范化的诊治。

多学科联合诊治模式(Multimodal, Multisciplinar Approach)，是指多个儿童肿瘤治疗专业参与诊断、治疗和管理。包括主要治疗和辅助治疗。化疗、手术、放疗和生物治疗是最重要的治疗方法。通常单一效果差，至少2种手段联合应用。也需要关注化疗、放疗的毒副作用对儿童生长发育的影响，以及对儿童生存质量的影响等。

经过多年的努力，生物免疫治疗已经成为一些儿童肿瘤的重要手段。例如单克隆抗体(monoclonal antibody)用于神经母细胞瘤的治疗，以及间碘苄胍(metaiodoenzylguanidine,MIBG)治疗神经母细胞瘤。

【手术治疗】

手术治疗是儿童实体肿瘤综合治疗的重要手段之一。肿瘤切除术，不受年龄限制。经过准备的儿童只要保证手术时循环血量充足，一般对手术耐受良好。

一般来说，儿童肿瘤在手术完全切除的基础上(Ⅰ期或Ⅱ期)，加用连续全身化疗效果最好。对于巨大、侵犯周围组织器官或大血管而不能一次性手术切除干净的肿瘤(如Ⅲ期)，应暂不手术，给予2～3个月的术前化疗。术前化疗可使肿瘤的体积减小、血供障碍、包膜增厚，还可使肿瘤与正常组织界限变得清楚，降低肿瘤破裂转移的机率，有利于手术完整切除。

【放射治疗】

放疗一直是小儿实体肿瘤综合治疗的常用手段之一。随着放疗设备和技术的更新，放疗在安全性、敏感性、有效性上均有很大进展。放疗一般用于术后治疗。对1岁以下小儿的恶性肿瘤，放疗剂量较难控制，应谨慎使用。

放疗存在明确的近期和远期不良反应，并可影响长期生存者的生活质量，尤其影响骨骼生长、性腺功能和智力发育等。因此，并非每个对放疗敏感的肿瘤患儿均能接受放疗，只有在明确放疗能改善其预后或利大于弊的条件下才能采用。

小儿对放疗的耐受量相对的是比较大的，但实际上由于控制部位及深度和范围都有困难，因此，放疗对小儿的损害确比成人严重，特别是远期影响。照射过程中，须注意照顾小儿饮食，每周应测体重。照射野广泛则易产生骨髓抑制现象，故在治疗过程中，每周须查血像1～2次。

【化疗】

神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤等很多实体瘤对化疗敏感。因此，化疗是儿童实体瘤综合治疗的重要手段。化疗用于术前，可使巨大肿瘤缩小后便于手术切除;化疗应用于术后，可显著提高治愈率。但由于化学药物毒性大，副作用多，未确诊为恶性肿瘤的不宜应用化疗。

化疗原则：(1)个体化化疗：同一种肿瘤有不同的病理形态或免疫、细胞遗传学亚型，它们对同样的治疗手段的敏感性不同。同一肿瘤患儿在诊断时处于不同的疾病阶段，需接受不同强度的治疗。(2)联合用药：3～5种药物联合化疗不仅能够提高完全缓解率，还可以克服副作用和单一化疗药物的耐药性。

【化疗和放射治疗的毒性及检测】

1.常用化疗药物毒副作用：

化疗药物毒性主要表现在血液、心、肺、肝、肾和脑等，联合用药时，应注意加强对肿瘤细胞的杀伤力而不增加药物的毒性作用。并根据化疗药物急性及亚急性毒性反应，加强支持和对症治疗。

1岁以下婴儿用化疗，应适当减至常用量的2/3～1/2，进行化疗的患儿，应检测全血细胞。有的药物还有特异性副作用，如环磷酰胺可引起出血性膀胱炎，长春新碱可引起肠麻痹和便秘，阿霉素可引起心脏损害，均须注意检测和预防。

2.远期毒副反应及高危因素：

儿童处于生长发育期，可能出现化疗药物及放疗对机体器官的损伤，造成生长发育障碍及远期的脏器功能不良，因此，治疗肿瘤的同时，需关注儿童肿瘤的生存质量。肿瘤患儿治疗结束，仍需长期随访。

大剂量化疗药物的应用和放疗是造成远期毒副反应发生的主要原因，例如颅脑放疗、全身放疗，治疗年龄<3岁，幕上肿瘤放射剂量>24Gy等，这些均是感知神经障碍的功能缺陷的高危因素，表现在执行功能，持续注意力，记忆力，处理速率，视觉运动整合，学习障碍，智商降低，行为改变。

糖皮质激素的应用以及全身放疗影响到眼睛、颈部、眼眶，可造成视力障碍，白内障，泪管萎缩、干眼症、视网膜病变和青光眼。放疗、化疗可造成肺纤维化、间质型肺炎等慢性严重性肺病变等。