首都医科大学附属北京儿童医院 100045

                                            全晓杰 于刚 白大勇

[摘要] 目地 评价对眼科门诊泪道阻塞患儿实施护理干预后泪道探通的疗效。方法 对观察组眼科门诊泪道探通患儿544人进行手术前后护理干预，对照组眼科门诊泪道探通患儿1020人实行常规治疗方法。对两组患儿手术效果进行比较。结果 观察组需要二次手术的人数为24人，占4.41％，对照组需要二次手术的人数为98人，占9.61％，两组存在显著差异。结论 实施护理干预可以提高患儿泪道探通手术的效果。

 [关键词] 护理干预; 泪道阻塞; 泪道探通

Nurse prevention of lacrimal duct obstruction in pediatric outpatients Beijing Children Hospital Of Capital University Of Medical Science 100045 Xiaojie Quan , Gang YU， Dayong BAI

 【Abstract】 Objective To investigate the effect on nurse prevention of lacrimal duct probing in pediatric outpatients with lacrimal duct obstruction. Methods To provid nurse prevention with observation group of 544 patients on lacrimal duct probing between pre-operation and post-operation. The comparison group of 1020 patients have been provided routine treatment. To compare the effect between obsertive group and comparison one. Results 24 patients had twice probing in observation group. The ratio is 4.41％. 98 patients had twice probing in comparison group. The ratio is 9.61％. Two groups have obviously statistical difference Conclusion The nurse prevention can promote effect on lacrimal duct probing. 【Key words】nurse prevention ;lacrimal duct obstruction ;lacrimal duct probing

        新生儿流泪、眼睛分泌物多，泪道阻塞是其很重要的原因之一。临床上泪道阻塞90 %以上的原因是出生时患儿鼻泪管下端Hasner膜未破, 继而发生一系列眼部病理及生理性改变,是新生儿一种极为常见的眼病。〔1～3〕泪道探通是治疗先天性泪道阻塞行之有效的方法。〔4〕但泪道探通时由于出血、炎症等存在二次及多次行泪道探通手术的可能，如何减少二次及多次探通，减少患儿的痛苦，提高一次手术探通的成功率，是我们临床眼科护理特别需要关注的问题。为此我们选取2006年1月1日－5月17日眼科门诊泪道阻塞的患儿共544例进行泪道探通手术前后护理干预，取得了满意的效果，先将临床结果报告如下。

1.资料和方法

1.1：一般资料

 2006年1月1日～2006年5月17日全部眼科门诊确诊先天性泪道阻塞即新生儿泪囊炎患儿544例为观察组。其中男346例 , 女198例 , 年龄1 个月～9岁, 右眼212 例, 左眼268例, 双眼64例。所有病例在施行眼科护理干预前均经泪道冲洗确诊为泪道阻塞, 无其他眼病史及全身病史。收集回顾本院2005年6月1日～2005年12月31日全部眼科门诊婴幼儿泪道阻塞患者1020做为对照组，男639例 , 女381例, 年龄1 个月～10岁, 右眼426例, 左眼446例, 双眼148例。以上二组病例基本情况无显著差异。

1. 2：方法治疗方法的选择: 根据患儿症状、主诉、年龄以及家长意见相结合选择泪道探通法，对照组采用传统的泪道探通的方法，冲洗液为200ml生理盐水中加注2支氯霉素眼药水,固定好患儿，选择泪道探针, 探通针经下泪小点、泪小管到达泪囊,探针触及骨壁时，将探针轻轻旋转90度，慢慢向下推进，遇到膜性组织时会有破膜感，但不可强行推进，触及到鼻骨时，撤出，换取自制的泪道冲洗针，（磨钝的5号注射针头，在针长的3/4处用血管钳夹住,并轻轻折成90度直角）推注冲洗液，药液充分冲洗泪道后无明显返流视为成功。对观察组给予护理干预，具体措施如下：

 2.1 .1泪道探通治疗术前护理：泪道探通前对门诊患儿的术前护理至关重要，首先对泪道阻塞患儿的家长进行眼科泪道治疗前健康教育，根据门诊患儿家长的需求和泪道探通手术的特点在手术前采取多形式、多层面的健康教育。

 2.1.1.1 建立泪道疾病治疗相关网站: 我们为了增加手术前护理干预， 在网上专门开通了泪道治疗论坛，利用网络的及时性和互动性直接和新生儿泪囊炎患儿的家长开展网上交流，留有医护人员24小时网上答疑，使家长充分认识到孩子流泪是眼病，需要及时就诊，延误治疗会导致各种并发症，消除家长的顾虑，取得家长的配合。

2.1.1.2 设置门诊健康教育宣传展板: 我们眼科护士自己设计了各种泪道手术治疗宣传展板，悬挂在眼科门诊醒目的地点，向家长宣传各种儿童泪道治疗的科普知识。

2.1.1.3 护士及医生现场示范和表演：向家长宣传泪道疾病的知识及治疗的方法，泪道探通手术前一定充分的教会家长给孩子做泪囊部按摩治疗，通过按摩把患儿泪囊中大量的脓性分泌物排出，每天5－6次，这种家长的按摩治疗对手术的成功至关重要。

 2.1..14 选择最合理的手术治疗时机：通过我们护士的电话随访和网络论坛的督促，提醒患儿家长在最佳手术时间来施行手术，也是保证一次手术成功的必备条件。我们通过临床近30000例泪道探通手术的病例观察证明，最佳手术时间是在患儿生后2个月至4个月。术前使用托百士眼药水点眼3天，待脓性分泌物消失后方手术治疗，对于年长儿应该向其解释清楚，哄逗患儿，尽量取得患儿在手术中的配合。 2.1.5 充分利用北京媒体的优势开展眼科护理干预：

2.1.1.5 护士长及几名医生护士在央视（健康之路）直接通过热线电话回答泪道疾病患儿家长的问题。 在广州日报、北京日报、北京晚报、京华时报先后刊登了我们的文章《“泪眼宝宝”2个月大就得抓紧治》、《带宝宝看眼病的五大误区》、《宝宝眼泪汪汪是病吗？》，等文章向家长宣传泪道疾病及手术治疗知识。

2.2 泪道探通治疗术中护理：

2.2.1 手术中的患儿头部及身体的制动：手术中固定好患儿的头位及体位避免头部剧烈晃动引起泪小点撕裂及角膜的划伤。先天性泪道阻塞患儿年龄较小，手术时患儿的头部约束很关键，因此我们设计了专门针对患儿的身体约束带，包裹限制患儿身体在手术中的强行扭动。同时针对本手术设计制作了环形海面枕圈，根据患儿头围的不同设计了不同高度和直径的枕圈，限制患儿头部的扭动，这两样辅助用品很理想的固定了患儿的头部和身体，同时又不对患儿的身体及头颅造成损伤。

2.2.2 对护士进行了冲洗泪道的操作的专业培训：规范了泪道探通的手术动作和步骤，要求护士行探通时动作熟练，遇阻力时不可强行推进，以免形成假道。冲洗液改为500ml生理盐水中加注5%头孢哌酮1支。

 2.2.3 改进泪道探通器械和工具：我们改良了传统的泪道两次冲洗探通的模式，将泪道探针和泪道冲洗针头做成了一体式的泪道冲洗探通器，在临床中做到探通和冲洗泪道同时完成。

 2.3 泪道探通治疗术后护理：

2.3.1 手术后向家长做好术后的卫生宣教至关重要，手术后由专业护士再次辅导家长手术后为患儿每天作泪道按摩的方法，同时交代按摩数次、眼睛局部正确使用抗菌素的方法，并嘱咐家长手术后记录患儿流泪，流脓的情况

2.3.2 手术后建立良好的电话随访程序，我们为手术患儿专门设计了手术后随访登记表，按照不同时间组织护士电话随访，征求患儿家长的意见，并给予患儿手术后眼睛的护理指导。

2.3.3 嘱家长手术后到医院连续三天行泪道冲洗。观察组和对照组的冲洗针不同，我们充分改进了以往使用的普通冲洗针头，改成弧形钝头无创冲洗针头冲洗泪道，这种冲洗针头可以在二次冲洗中探通泪小管中的一些轻度的粘联和阻塞。　

结果

见表

 两组泪道阻塞患儿泪道探通后二次探通的机率

       以上数据使用SPSS13.0进行四格表X2检验，X2检验值1561，P=0.00 P<0.01两组比较差异有非常显著性意义。

讨论

 1. 通过临床实践证明，实施眼科护理干预对婴幼儿泪道探通效果的影响是非常显著的，两组病例一次手术成功率具有显著性差异。我们体会应该充分地利用目前网络的优势，开展手术前的护理干预，眼科针对护理干预开通了眼科网站（www:baobaoeye.com），网站开通后受到了国内泪道患儿家长的积极响应和欢迎，我们眼科医疗护理网站最多时每天有17000多人次患儿家长的访问。网站更准确、及时的交换了医护和患儿家长的治疗信息，保证了家长对探通手术的积极配合。

2. 对于先天性泪道阻塞以及新生儿泪囊炎的患儿，手术前充分教会家长给孩子做泪囊按摩治疗是至关重要的，通过按摩可以缩短手术前的保守治疗时间，减少由于患儿长期流脓造成泪道各个部位的纤维膜增生，泪小管的粘连性狭窄，Hsaner膜的炎性增厚，这些并发症都会给以后泪道探通造成困难，甚至导致泪道探通失败。新生儿泪囊炎患儿有大量脓性分泌物者，泪道一次探通成功率较低，因为脓性分泌物可以再次阻塞泪道，因此需要提前做好患儿家长卫生宣教，嘱咐家长回家后每日多次为患儿作泪道按摩，并示范正确的按摩手法，家长通过正确按摩排出泪囊中的大量脓性分泌物是确保手术一次成功的重要因素。许多家长由于心疼宝宝不忍心施行按摩，最终造成急性泪囊炎的发作，导致泪囊部形成长期不愈的瘘管，最终只得摘除患儿的泪囊，造成患儿终身流泪以及严重的皮肤斑痕。

3. 选择最佳泪道探通手术时机是很重要的，传统的观点主张泪道探通手术多1岁以后施行，〔5〕我们医院通过近30000例泪道探通手术的随访，总结出患儿泪道探通手术的最佳手术时机是生后2个月至4个月时间，2005年4月－2006年5月17日眼科门诊门诊泪道探通1661例，2月－4月705例，一次手术678例，占96.2％，二次手术25例，占3.55％，多次手术2例，占0.28％。4月－1岁775例，一次手术708例，占91.4％，二次手术66例，占8.51％，多次手术5例，占0.65％。大于1岁181例，一次手术152例，占83.9％，二次手术19例，占10.5％，多次手术10例，占5.52％。由此可见，使家长在手术最佳时间来手术，可以提高一次手术的成功率。 国内许多学者同意此观点。泪道阻塞以及新生儿泪囊炎是一种慢性眼病，长期的保守治疗给许多家长带来生理和心理上的疲惫，我们的调查结果表明，临床上很多家长往往由于各种原因造成手术延误，错失了最佳手术时机。我们曾经接诊过数名流泪患儿，由于未及时治疗，发展成急性泪囊炎合并眼眶蜂窝织炎，最终发展为泪囊漏，给孩子造成了终身的损伤。因此手术前采取护理干预是非常有效的，我们通过网络和电话了解患儿保守治疗后流泪、流脓的情况，辅导患儿家长改进治疗的方法和增加调整眼药的次数。准确及时的向患儿家长传达和落实手术最佳时机，在临床上收到了满意的效果，得到了眼科医生一致认同。

4. 手术护理干预中，我们特别注重患儿手术中约束带以及枕圈的研制和改进，通过反复的研制和改进，在手术中即避免了对患儿造成不必要的身体及头部的损伤，又能很好地约束了患儿，同时又提高了手术的成功率，取得事倍功半的效果。我们手术前把我们改进的限制带和头圈向家长展示，打消了家长对手术中给孩子造成损伤的顾虑，这样使家长能够很好的配合多次手术。

5. 在干预组治疗前，我们在科内专门对有关护士进行了专业上岗培训，请有经验的专家多次讲解泪道的解剖和手术的各种并发症，并且严格规范了手术探通泪道的步骤和手法，并且开展了手术显微镜下泪道手术操作的培训，通过这种严格的手术护理干预，减少了各种由于操作者的失误造成的不必要的泪道损伤和泪道探通手术失败，我们科室目前每天接诊60－90名泪道疾患的患儿，严格的岗前培训和干预，使手术成功率极大的提高，同时得到了家长的一致首肯。

 6. 手术操作器械的改进和正确使用对手术成功起到了积极的作用，我们医院以往使用普通泪道探针行泪道探通，然后使用注射弯针头冲洗泪道，这样造成经常会发生冲洗和探通假阳性的结果，给临床的下次治疗造成困难。我们开展了护理干预工作后，多次征求治疗室护士的意见，将泪道探针和泪道冲洗针头设计了一体式的泪道冲洗探通器，在临床中做到探通泪道和冲洗泪道同步完成，杜绝了以前的假阳性结果，同时避免了多次使用探针，冲洗针头进入患儿泪道，造成患儿泪道的不必要损伤。使用新的冲洗器，在操作时当进到患儿鼻泪管后边推注冲洗液，边推药液边撤探针，避免了对照组中撤出泪道探针，二次换取冲洗针头冲洗的反复损伤患儿泪道的方法。 综上所述，通过对眼科门诊泪道阻塞的患儿二次手术进行对比观察，显示观察组第二次泪道探通的发生率显著低于对照组，显示实施眼科护理干预对减少婴幼儿泪道探通的二次手术的效果显著，从而减少患儿的痛苦，减轻家长的负担，避免并发症的发生。

 参考文献

 1. 李美玉，王宁利。眼解剖于临床。北京大学医学出版社。2003年，第92,97页

2．吕国芳, 王　旭。泪道探通术治疗新生儿泪囊炎的体会。眼外伤职业眼病杂志。第27 卷　第4 期2005 年4 月

3．唐晓荣，蒋红霞。335例婴幼儿探通术临床探讨。当代护士。2004年1期，第46-47页

4.Kashkouli MB ,Kassaee A,Tabatabaee Z.Lnitial nasolacrimal duct probing in children under age 5: cure rate and factors affecting success.J-AAPOS,2002,6(6)360-363页 5.严密，主编。眼科学第四版。北京：人民出版社，1999.53-54