基本信息

疾病中文名：小儿心肌炎

疾病科室：儿科、心内科、急诊科

疾病别名：病毒性心肌炎

疾病摘要：

· 心肌细胞损伤引起的疾病

· 病毒性心肌炎最为多见

· 病情轻重不一，可能留有后遗症

· 大多数患儿预后良好

一、概述

疾病定义

心肌炎在临床及病理学上被定义为病变范围主要限于心肌的炎症性疾病。小儿心肌炎中，多数由病毒感染引起，少数由支原体、细菌等其他病原体引起。

小儿心肌炎患者临床表现轻重程度差异较大。轻者有乏力、活动受限、心悸、胸痛等症状，少数重症患儿可发生心力衰竭并发严重心律失常、心源性休克，死亡率高;也有部分患儿呈慢性进程，演变为扩张型心肌病;还有部分患儿留有后遗症，如心律失常(如室性早搏、房性早搏、房室传导阻滞、窦房传导阻滞等)。

流行病学

国内目前尚无关于本病的大型流行病学调查，国外资料显示小儿心肌炎的发病率较低，非常见病。

在小儿心肌炎中，最常见的是病毒性心肌炎。

疾病类型

小儿心肌炎可根据病因及疾病轻重程度进行分类。

根据病因分类：

· 感染性心肌炎：可由病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌及寄生虫感染引起。

· 免疫介导心肌炎：由自身免疫性疾病、心脏移植排斥、青霉素过敏等原因导致。

· 中毒性心肌炎：由药物、乙醇、可卡因等原因造成。

小儿心肌炎的临床症状轻重程度差异较大，根据病情可分为轻、中、重三型。

二、病因

我国小儿心肌炎主要由病毒感染引起。但在全球范围，可引起小儿心肌炎的病因有很多，包括多种病原体感染，同时也可伴随自身免疫性疾病、超敏反应和毒素损伤等因素。

基本病因

我国小儿心肌炎多因病毒感染导致，病原体包括肠道病毒(特别是柯萨奇病毒B组、轮状病毒)、腺病毒、流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19、单纯疱疹病毒、水痘及带状疱疹病毒、风疹病毒、埃可病毒、流行性腮腺炎病毒、丙型肝炎病毒、登革热病毒、黄热病病毒、狂犬病病毒等。

诱发因素

年龄小、体质差、免疫功能低下、服用激素等药物、接触化学品或辐射等多种因素均可诱发小儿心肌炎。

三、症状

小儿心肌炎症状轻重不一，取决于患儿年龄、体质、免疫功能及感染的病毒类型等多种因素。

轻者可无典型临床症状;重者可出现心慌、胸痛、胸闷、全身乏力、长出气等，亦可出现头晕、腹痛等症状，体征可表现为精神差、气促、脸色苍白、心率增快或减慢等，甚至会有因心律失常、心力衰竭而发生晕厥、死亡;极少部分转变成慢性心肌炎，可发展成扩张型心肌病。

典型症状

典型病例在心脏症状出现前数天或2周内有呼吸道或肠道感染，可伴有中度发热、咽痛、腹泻、皮疹等症状，随后出现心脏症状。

小儿心肌炎的临床症状轻重程度差异较大，根据病情可分为轻、中、重三型。

轻型

可无症状，或仅有一过性心电图改变，也有可能出现精神欠佳、乏力、无食欲等非特异性症状。病情普遍较轻。

中型

中型心肌炎患儿除了上述症状，多有充血性心力衰竭，起病多相对较急。小婴儿会出现拒食、面色苍白、呕吐、阵阵烦闹、软弱无力、手足凉、呼吸困难、干咳等;儿童可诉心前区疼痛、头晕头痛、心悸，可有急性腹痛、肌痛、烦躁不安、面色发绀等。

重型

重型患儿也可能以急性或慢性充血性心力衰竭起病，症状与中型患儿类似。少数病例由急性转为慢性，因感染或劳累可致心衰反复发生，迁延数年，心脏肝脏变大，水肿明显，最终心衰难控而死亡。慢性病程的患儿常并发栓塞或心律失常相关症状。

四、就医

如果患儿有感染，需警惕患小儿心肌炎的可能，最好让医生做心电图排查是否患病。该病常突发，当患儿出现小儿心肌炎症状，特别是胸痛和呼吸急促，需要尽快就医。医生将根据患儿病史、症状体征，实验室检查、心电图、必要影像学检查结果等，在排除其他可导致相似症状的疾病后，确认诊断。

就诊科室

儿科、心内科，紧急情况下可到急诊科治疗。

相关检查

实验室检查

· 血常规

血液中的白细胞数、中性粒细胞百分比以及红细胞沉降率等有助于辅助诊断心肌炎。

· 心肌酶谱

心肌酶(包括磷酸肌酸激酶同工酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶和谷草转氨酶)早期多有升高，其数值在小儿心肌炎早期诊断有提示意义。

· 心肌肌钙蛋白

心肌肌钙蛋白的变化对心肌炎诊断的特异性更强，但敏感度不高。

· B型脑钠肽(BNP)

心脏负荷过重和心力衰竭的敏感指标。

病原学检查

病毒感染性心肌炎在早期可从患儿心包积液、咽拭子或大便中分离出特异病毒，可以通过病毒血清学检查早期诊断。

心内膜心肌活检(EMB)：指用特殊仪器取出心肌组织的微小样本，以检查炎症或感染。目前认为该检查是诊断心肌炎金标准，但因取样部位的局限性、患儿的依从性不高以及该检查的有创性，故应用有限。

心电图

通过心电图检测可见以R波为主的2个或2个以上主要导联的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，束支传导阻滞，室性早搏，房性早搏，室性心动过速，房性心动过速，低电压等。

X线检查

X线影像可以显示心脏的大小和形状，以及心脏内部或周围是否有液体，可提示心力衰竭。

心脏磁共振显像(CMR)

心脏MRI可以显示心脏的大小、形状和结构。该检查可显示心肌炎症的迹象。

超声心动图

超声波可以显示心脏跳动的运动图像。超声心动图可以检测到心脏扩大，泵送功能不佳，瓣膜问题，以及心脏内的血凝块或心脏周围的液体。

核素显像检查

鉴别诊断

小儿心肌炎需要与其他可引起心电图改变的疾病进行鉴别，如冠状动脉疾病、先天性心脏病、甲状腺功能亢进等遗传代谢疾病、先天性房室传导阻滞等。通过患儿症状体征及详细的相关检查可鉴别。

此外，病原学检查可帮助确诊病毒性心肌炎，与其他病因导致的心肌炎相鉴别，有助于医生确定治疗方案。

五、治疗

小儿心肌炎目前尚无有效特异性治疗，但针对病因和症状进行综合治疗通常可有效治疗患儿。

一般治疗

保持安静、休息，保证睡眠，避免或减少活动，合理膳食，避免饮食过量，减轻心脏负荷、减少心肌耗氧量。

建议出院后完全休息免除体育活动半年以上，心脏增大者尽量卧床休息。

药物治疗

· 改善心肌细胞代谢药物

高浓度大剂量补充维生素C，口服辅酶Q10、1，6-二磷酸果糖口服液等药物，静脉滴注磷酸肌酸钠、能量合剂(复合辅酶、心肌肽等)等药物可以有效保护心肌，促进心肌病变恢复。

· 肾上腺皮质激素及免疫球蛋白

建议用于抢救心源性休克、二度二型以上房室传导阻滞、ST段呈单向曲线及恶性室性心律失常等的危重患儿的积极治疗。

其他治疗

对症治疗

· 心源性休克

抢救心源性休克包括镇静、吸氧、积极使用血管活性药物(多巴胺多巴酚丁胺等)扩容、纠正酸中毒等。

· 心力衰竭

患儿出现心力衰竭，医生可能会开具药物，用于减轻心脏负荷、缓解液体潴留。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利可以扩张血管，抑制心肌重塑。

β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛等，可以治疗心力衰竭并帮助控制心律失常。

利尿剂：呋塞米等利尿剂可以缓解钠和液体的潴留。

· 快速心律失常

应根据心律失常类型选择有效的抗心律失常药物，急性期恶性心律失常应尽早进行电除颤。

· 慢性心律失常

完全性房室传导阻滞及窦性停搏。临床上多为暴发性心肌炎，容易合并晕厥、心力衰竭及心源性休克等危重症，需紧急安装临时起搏器。

小儿心肌炎后遗症治疗

心肌炎后遗症多为心电图异常，如室性早搏最为常见，其次为房性早搏、房室传导阻滞及窦房传导阻滞。多需要患儿定期复查，临床上难以消失。

频发的室性早搏，可影响患儿的学习及生活，严重者可导致血流动力学改变，出现继发性心脏扩大，甚至心力衰竭，必要时可选择射频消融手术进行根治。

房室传导阻滞及窦房传导阻滞为慢性心律失常，持续时间久，患儿可出现头晕、乏力等心脑血管供血不足表现，严重影响患儿的正常学习生活，威胁患儿生命健康，必须尽早安装永久起搏治疗。

儿童、青少年和先天性心脏病患者进行永久起搏器治疗的Ⅰ类适应证包括：

· 二度至三度房室传导阻滞合并有症状的心动过缓，心功能不良或低心排出量。

· 有窦房结功能不良症状，窦房结功能不良表现为与年龄不相称的窦性心动过缓，此处心动过缓的定义随患者的年龄和预期心率而变化。

· 手术后高二度或三度房室阻滞持续7天以上或预计不能恢复。

· 先天性三度房室传导阻滞合并宽QRS逸搏心律、复杂室性异位心律及心功能不良。

· 婴儿先天性三度房室阻滞，心室率小于55次/分钟，或合并先天性心脏病，心室率<70次/分钟。

六、预后

多数患儿预后良好，经数周、数月甚至迁延数年逐渐痊愈。少数呈暴发起病，患儿可因心源性休克、急性心力衰竭或严重心律失常于数小时或数天内死亡。结合症状轻重的分型，预后有所不同。

轻型：经治疗通常可于数天或数周内痊愈，或呈亚临床经过。

中型：如及时治疗，多数病例经数月或数年后可治愈，部分患儿于急性期(新发病，症状及检查发现明显而多变，病程多在6个月以内)死于急性心衰，或迁延未愈，遗留下心肌损害。

小儿心肌炎预后除外与心肌病变的严重程度相关，还会受以下因素影响：

· 感染病原体的型别;

· 患儿年龄(新生儿发病死亡率最高);

· 反复感染、病情复发者预后差;

· 个体差异、基因易感性;

· 左心室射血分数明显下降者预后差;

· 并发室性心动过速者预后不良。

并发症

少数患儿并发恶性心律失常、心源性休克、严重心力衰竭、肺水肿、多器官功能衰竭等，可于数小时或数日死亡。新生儿心肌炎常并发黄疸、多脏器功能损害、弥散性血管内凝血等，死亡率高。

七、日常

小儿心肌炎患者遵医嘱行为较低，需要家属加强护理。其中休息和减轻心脏负担是恢复的重要部分。患儿需保证足够的休息与睡眠，注意合理饮食。

日常生活管理及家庭护理

休息

· 急性期、心功能不全及心脏扩大患儿应绝对卧床休息，避免加重心脏负担;

· 症状好转后方能逐步起床活动，病室内应保持空气新鲜，注意保暖。

饮食

· 应进高蛋白、高维生素、富于营养、低脂肪易消化食物;

· 宜少量多餐，并适当多进食新鲜蔬菜和水果，避免油炸、辛辣等刺激性食物;

· 心力衰竭者给予低盐饮食。

用药

· 严格遵医嘱用药。

日常病情监测

人性化护理，加强患儿病情观察，监测其脉搏频率、节律和强度，关注其精神状态变化，若出现异常情况，应立即汇报医生。

预防

· 接种疫苗：对各种病毒感染进行预防注射。

· 新生儿期的预防：须防止孕妇病毒感染，并做好产院婴儿室和母婴室的消毒隔离工作。

· 平日应加强锻炼，增强体质。

· 减少受冷、发热等不良因素。

· 预防感冒：居室应经常开窗通风，保持空气流通;养成勤用肥皂洗手的好习惯;流感季节少去人多拥挤的场所，防止各种病毒感染。

· 一旦发生病毒感染需注意充分休息，多饮水，避免过度疲劳。

八、参考资料

[1] 王卫平.儿科学[M]第8版.北京:人民卫生出版社,2013:304-306.

[2] 江载芳,申昆玲等.诸福棠实用儿科学[M] 第8版.北京:人民卫生出版社,2015:1567-11645.

[3] 中华医学会儿科学分会心血管学组等.儿童心肌炎诊断建议(2018年版)[J].中华儿科杂志,2019,57(2):87-89.

[4] 中华医学会儿科学分会心血管学组,中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)[J]:中华儿科杂志,2000,38(2):75.

[5] 梅奥诊所 :https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/myocarditis/symptoms-causes/syc-20352539.

[6] Myocarditis - Harvard Health. https://www.health.harvard.edu/a_to_z/myocarditis-a-to-z.

[7] 王晶然,小儿心肌炎护理及健康教育方式研究[J],中西医结合心血管病电子杂志,2016,10(4):110-111.

[8] 袁越,实用小儿心电图学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2018.