北京儿童医院免疫科 马靖

※ 幼年特发性关节炎是什么病?

幼年特发性关节炎(JIA)是儿童最常见的风湿免疫性疾病，发病率约为(1.6-23)/10万人，以关节肿胀、疼痛以及活动受限为主要临床表现。国际风湿病联盟(ILAR)将JIA分为全身型、少关节型、类风湿因子(RF)阴性多关节型、RF阳性多关节型、银屑病关节炎、与附着点炎症相关的关节炎(ERA)和未分化关节炎。本病如未得到积极和及时治疗，关节的致残致畸率高。

图 1 多关节型JIA患儿纽扣花畸形

图 2 JIA患儿右膝关节明显肿胀

※ 您知道吗?眼葡萄膜炎居然JIA是最常见的关节外受累表现

JIA最常见的关节外受累表现为眼葡萄膜炎，通常情况下起病隐匿，不易察觉，如未及时治疗可导致严重的并发症如青光眼、白内障甚至失明，严重影响患儿的生活质量。

图 3 A散瞳后发现虹膜单点粘于晶状体;B由于虹膜与晶体多处黏连，导致瞳孔形状不规则似梅花样(图片选自Textbook of pediatric rheumatology,seventh edition)

※ 什么是葡萄膜炎?JIA合并葡萄膜炎最常见的表现是什么?

人类的眼球由外至内分为三层：外层(角膜、巩膜)、中间层(色素膜/葡萄膜)、内层(视网膜)(图4)。葡萄膜炎又称为色素膜炎，是虹膜、睫状体、脉络膜炎症的总称，可根据解剖部位分为前葡萄膜炎、中葡萄膜炎、后葡萄膜炎全葡萄膜炎。其中前葡萄膜炎是JIA相关葡萄膜炎(JIA-U)最常见的解剖类型，可分为急性前葡萄膜炎(AAU)和慢性前葡萄膜炎(CAU)。AAU可见于ERA和，并与HLA-B27阳性相关，可有明显的眼红、畏光等表现，局部应用激素类药物即可控制眼内炎症，通常不需要加强系统治疗。CAU较AAU更常见，少关节型和RF-多关节型易合并CAU，患儿多起病隐匿，仅有轻微的眼红或无症状，可早期通过裂隙灯检查发现，治疗上除了局部治疗外多需加强系统治疗。

图 4 正常眼睛的解剖图，并将葡萄膜炎根据解剖部位进行分类(图片选自Textbook of pediatric rheumatology,seventh edition)

※ 哪些JIA患儿需高度警惕合并眼部病变?

女孩、起病年龄小(<7岁)、病程短(<4年)、抗核抗体(ANA)阳性的少关节型、类风湿因子(RF)阴性的多关节型、银屑病型和未分化型患儿是JIA-U的高危因素。

※ 目前临床上怎样治疗JIA相关葡萄膜炎?

2019年ACR/AF发表的关于JIA-U的监测和治疗指南中，针对活动性JIA-U首先推荐加用局部滴注激素类药物，如治疗效果不佳，建议升级系统治疗方案，主要包括加用甲氨蝶呤(MTX)和抗肿瘤坏死因子α(抗TNFα)治疗。对于处于严重的活动性CAU和重度视力缺损的患儿，推荐MTX联合抗TNFα治疗，优于单独MTX治疗。可见抗TNFα在治疗JIA-U的过程中有举足轻重的地位。目前在国内临床工作中常用抗TNFα类药物主要包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗。

※ 循证医学告诉您：临床医师面对多种抗TNFα类的药物，应该选择何种药物治疗JIA-U，以期达到最佳疗效呢?

为了试图寻找到针对JIA-U疗效和安全性最佳的生物制剂，我们对目前现有的应用不同生物制剂治疗JIA-U的文献进行系统回顾和荟萃分析。共汇总376名JIA-U患者接受抗TNFα治疗，其中应用阿达木单抗(ADA)、英夫利西单抗(IFX)、依那西普(ETA)的患者人数分别为：201、139、36人。患者应用ADA、IFX、ETA治疗后，达到眼内炎症控制(CII)的比例分别为：82%(95%CI 63-96%)、56%(95%CI 30–80%)、38%(95%CI 8–73%)。对上述数据进行卡方检验后发现，与IFX、ETA相比，应用ADA治疗后达到CII的比例更高且有统计学差异，而IFX和ETA间未观察到统计学差异。

故对于有少关节型、多关节型(RF-)、银屑病型和未分化型，ANA阳性，女孩、起病年龄小等有危险因素的JIA患儿，或已经患有葡萄膜炎的JIA患儿且局部治疗效果欠佳，需要升级系统治疗方案时，推荐使用单抗类药物。与IFX相比，ADA在JIA-U治疗效果和安全性方面似乎会更胜一筹。

※ 孩子已经被诊断JIA，为什么复诊时医生经常建议我去眼科随诊呢?

如果患儿已经被诊断为JIA，除了规律用药外，家长仍需注意患儿有无眼痛、畏光、流泪、视物模糊等症状。不论是何种类型的JIA，即使患儿未出现上述表现，都应定期于眼科门诊进行筛查，因为有些葡萄膜炎的早期表现只有通过裂隙灯才能发现。所以定期的眼科门诊筛查有助于尽早发现和诊断JIA-U，从而及时治疗，改善预后。

※ JIA患儿应该多长时间去眼科门诊就诊呢?

如患儿存在患葡萄膜炎的高危因素建议每3个月进行眼科筛查，如患儿没有相关高危因素则建议每6-12月进行眼科筛查。对于处于活动期的CAU患儿，眼科随诊时间应由眼科专家根据患儿病情制定随诊时间。对于处于局部滴眼激素减量过程中的JIA-U患儿，建议每个月进行眼科监测;对于处于治疗稳定期的JIA-U患儿，眼科随访时间间隔不得超过3个月;对于系统治疗减药期的JIA-U患儿，眼科随访时间间隔不得超过2个月。

※ 总结

幼年特发性关节炎是儿童期最常见的风湿免疫性疾病，葡萄膜炎是其最常见的关节外表现。女孩、起病年龄小(<7岁)、病程短(<4年)、抗核抗体(ANA)阳性的少关节型、类风湿因子(RF)阴性的多关节型、银屑病型和未分化型患儿是JIA-U的高危因素。治疗上主要包括局部激素滴眼、MTX和抗TNFα治疗。研究发现，ADA在JIA-U治疗效果和安全性方面优于其它抗TNFα制剂。所有JIA患儿均应定期进行眼科筛查，确诊JIA-U患儿应根据病情定期眼科门诊随诊。

该临床循证研究由毛华伟教授课题组于2021年完成，研究结果发表在2021年最新的Rheumatology and therapy杂志。原文链接地址：https://link.springer.com/article/10.1007/s40744-021-00296-x

其他参考文献：Sheila T Angeles-Han, Sarah Ringold, Timothy Beukelman, Daniel Lovell, Carlos A Cuello, Mara L Becker, Robert A Colbert, Brian M Feldman, Gary N Holland, Polly J Ferguson, Harry Gewanter, Jaime Guzman, Jennifer Horonjeff, Peter A Nigrovic, Michael J Ombrello, Murray H Passo, Matthew L Stoll, C Egla Rabinovich, H Nida Sen, Rayfel Schneider, Olha Halyabar, Kimberly Hays, Amit Aakash Shah, Nancy Sullivan, Ann Marie Szymanski, Marat Turgunbaev, Amy Turner, James Reston; 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Screening, Monitoring, and Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Uveitis.Arthritis care & research 2019 06;71(6):703-716 doi:10.1002/acr.23871