基本信息

疾病中文名：小儿支气管肺炎

疾病科室：小儿呼吸科、内科

疾病别名：小叶性肺炎

疾病摘要：

· 指支气管壁和肺泡的炎症

· 常表现有发热、咳嗽、气促等症状

· 具有一定的传染性

· 年龄越小，其发病率和死亡率越高

一、概述

疾病定义

小儿支气管肺炎(bronchopneumonia)又称小叶性肺炎，是指发生在支气管壁和肺泡的炎症，是儿童时期最常见的肺炎类型，2岁以内的儿童好发。

传播途径

小儿支气管肺炎可通过打喷嚏、咳嗽、直接或间接接触等方式进行传播。

二、病因

小儿支气管肺炎主要由病原体感染引起。当小儿存在基础疾病，或免疫力较低时，病原体更容易入侵人体，导致支气管肺炎的发生。

基本病因

小儿支气管肺炎常由细菌、病毒、非典型病原体等感染引起，也可以由多种病原体混合感染引起。病原体常经呼吸道入侵，少数经过血行到肺部。

诱发因素

环境因素

在拥挤、通风较差的室内，以及空气污染严重的环境中，易导致小儿发生支气管肺炎。

个人因素

低出生体重儿、免疫力低下或免疫缺陷病患儿、佝偻病、有基础疾病的儿童(如营养不良、先天性心脏病等疾病)容易在病原体入侵后，发生支气管肺炎。

三、症状

小儿支气管肺炎的症状根据病因会有所不同，有的比较轻微，有的比较严重。患儿常见的症状有发热、咳嗽、气促、精神不佳等，严重者可能发生致命性并发症。

典型症状

多数起病较急，发病前几日多有上呼吸道感染，主要症状有发热、咳嗽、气促等。

发热

早期体温多在38~39℃，也可高达40℃左右。新生儿、重度营养不良患儿，体温可不升高或低于正常。

咳嗽

一般早期就很明显。弱小婴儿咳嗽不明显。

气促

多在发热、咳嗽后出现，严重者可有呻吟声、鼻翼扇动、口唇和手指末端发绀。

其他症状

精神不振、食欲减退、烦躁不安、腹泻或呕吐。

伴随症状

消化道症状

婴幼儿常伴发腹泻、腹胀和呕吐等症状。其中，呕吐常在剧烈的咳嗽之后发生。严重腹胀可向上压迫胸部，加重呼吸困难。

循环系统症状

较重患儿可出现脉搏增快，可达140~160次/分;若出现心率达160~200次/分或以上，合并有口唇发绀、面色苍白、脸部或四肢水肿、尿少表现则为心力衰竭的表现。

神经系统症状

常伴有烦躁不安、嗜睡，婴幼儿易发生惊厥。若同时伴有明显嗜睡或烦躁、意识障碍，则可能并发了脑膜炎、中毒性脑病等神经系统疾病。

四、就医

当患儿出现持续发热、咳嗽、气促或呼吸困难时，应及时就医。患儿症状轻微时，适当治疗后多迅速痊愈，可在门诊随诊治疗;病情较重患儿需住院治疗。

就诊科室

小儿呼吸科、内科，如果突发高热惊厥、精神萎靡等紧急情况则就诊于急诊科。

相关检查

外周血检查

血常规

是初步判断细菌感染及病情轻重的最基本指标。白细胞计数和中性粒细胞比例升高常提示细菌性感染，在病毒感染时，大多正常或偏低。

C反应蛋白(CRP)

是判断细菌感染、病情轻重及评估治疗反应最常用的指标，在起病1~3天内升高，常提示细菌性肺炎，升高程度与感染严重度、炎症反应密切相关，治疗有效后可下降;多数重症支原体肺炎、重症腺病毒肺炎也可在病程中升高。

降钙素原(PCT)

PCT升高是判断细菌性肺炎以及是否合并脓毒血症的敏感指标。治疗有效时，可迅速下降，轻度细菌感染者也可能正常。

病原学检查

细菌性检查

是细菌感染的诊断依据，常采集患儿的痰液进行细菌培养;怀疑重症细菌感染者，应尽早采集血液进行细菌培养;合并胸水者，应抽取胸水进行细菌培养。此外，还有支气管肺泡灌洗液细菌培养的方法。

病毒学检查

是病毒感染的诊断依据，可以采集鼻咽分泌物以检测病毒抗原和(或)特定病毒的DNA或RNA，可用于早期诊断。

肺炎支原体检查

是肺炎支原体的诊断依据，可检测血清中特异性IgG抗体和IgM抗体，抗体水平升高4倍以上，可作为肺炎支原体感染的确诊依据，单份血清抗体滴度≥1:160可作为近期感染或急性感染的参考。支原体核酸检测敏感、快速，可用于早期诊断。

胸片检查

主要用于判断肺炎的严重程度和发生部位，病情较轻的门诊患儿可以不做胸片检查，当病情严重或怀疑有并发症或临床表现不典型时，应尽早做胸片检查。

鉴别诊断

急性支气管炎

一般不发热或仅有低热，全身状况较好，以咳嗽为主要症状，肺部听诊也可听到干湿啰音，但以不固定的中等水泡音为主，胸片检查显示肺纹理增多，与本病鉴别困难时，按本病进行治疗。

支气管异物

有异物吸入史，突然出现呛咳，可出现肺不张或肺气肿，当合并感染时，与本病相似。

支气管哮喘

是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。主要表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，胸片检查可显示肺纹理增多，患儿具有过敏体质，其肺功能检查、支气管舒张试验有助于鉴别。

肺结核

婴幼儿活动性肺结核的症状及X线片改变与支气管肺炎相似，但呼吸道症状和肺部啰音不明显。应根据结核病接触史，结核菌素试验，淋巴细胞干扰素释放试验、胸部影像学及相关病原学检查协助鉴别。

五、治疗

治疗总原则主要包括对症治疗、抗感染治疗和预防并发症。轻症患儿一般无需住院治疗，重症患儿应密切关注并发症的发生，在使用抗菌药物前，尽早做病原学检查，以对病原进行针对性治疗。

一般治疗

· 休息：保证充足的休息，适当变换体位，以利于痰液排出。

· 饮食：选择营养丰富且易消化吸收的食物，重症患儿进食困难，可以通过静脉给予营养制剂。

· 环境：室内要经常通风换气，保持一定的温度(20℃左右)和湿度(相对湿度60%)。

· 隔离：注意隔离，以防交叉感染。

· 补液：适当补充水和电解质，避免和纠正酸中毒、电解质紊乱。

· 氧疗：病情较重者需要氧疗，一般婴幼儿可用鼻导管吸氧，重症儿可用面罩或头罩吸氧;当出现呼吸困难或动脉血气值异常时，可采用无创通气，如果氧合指数无改善，应进行有创机械通气。

· 气道管理：及时清理鼻腔分泌物或吸痰，以保持呼吸道通畅，改善呼吸状态。雾化吸入可湿化气道，有助于解除支气管痉挛和水肿，稀释痰液，降低痰液黏稠度，利于痰液的排出。

药物治疗

抗菌药物

针对确诊为细菌、非典型病原体感染，或病毒感染后又继发细菌感染的患儿，应使用抗菌药物进行治疗。此外，感染的细菌不同，抗菌药物也会有所不同。

肺炎链球菌感染

青霉素敏感菌首选青霉素或阿莫西林;青霉素低度耐药仍可首选青霉素或阿莫西林，阿莫西林、克拉维酸钾或第1代、第2代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素。对青霉素高度耐药或存在危险因素的患儿，首选万古霉素或利奈唑胺。

金黄色葡萄球菌感染

对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，可首选苯唑西林或氯唑西林，备选第1代或第2代头孢菌素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，首选万古霉素或联用利福平，也可选用替考拉宁、利奈唑胺或夫西地酸。

流感嗜血杆菌感染

首选阿莫西林、克拉维酸，氨苄西林、舒巴坦，备选第2、3代头孢菌素或新大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素)。对氨苄西林耐药时，可选用头孢呋辛或头孢曲松。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌感染

首选第3代或第4代头孢菌素，哌拉西林、头孢哌酮、舒巴坦，重症感染或抗菌药物疗效不佳时，可选用亚胺培南、美罗培南。

肺炎支原体和衣原体感染

首选大环内酯类抗菌药物，如阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等。8岁以上患儿可以选用四环素类药物，如米诺环素、多西环素。

嗜肺军团菌感染

首选大环内酯类抗菌药物，如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。喹诺酮类药物亦有效，喹诺酮类药物可能会对儿童骨骼发育产生不良影响，使用时，应进行风险利益分析。

· 初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是选择抗菌药物的首要原则。

· 轻症肺炎可在门诊口服抗菌药物治疗。对重症肺炎或因呕吐等致难以口服者，可考虑胃肠道外抗菌药物疗法。

· 重症住院患儿在使用抗菌药物前，应采集合适的呼吸道分泌物或血标本进行细菌培养和药物敏感试验、病毒抗原或支原体、衣原体抗体检查，以指导合理用药。

· 抗菌药物一般用至热退且病情平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3~5天。病原微生物不同、病情轻重不同、存在并发症与否等因素均影响肺炎治疗疗程。

抗病毒药物

目前，疗效肯定的抗病毒药物很少，且大多副作用较大，因此，抗病毒治疗制约较多，目前抗病毒药物主要有以下几种：

· 利巴韦林：吸入利巴韦林治疗呼吸道合胞病毒感染的有效性仍存在争议，不推荐用于呼吸道合胞病毒感染。

· α-干扰素：5~7天为1个疗程，可雾化吸入，但疗效仍存在争议。

· 奥司他韦：可用于甲型、乙型流感病毒的治疗。

· 帕拉米韦：可用于甲型、乙型流感病毒的治疗。

糖皮质激素

不推荐常规使用，当出现严重喘憋或呼吸衰竭、合并感染中毒性休克、全身感染中毒症状明显、出现中毒性脑病、胸腔中短期有大量渗出液等情况时，可考虑短期使用。

丙种球蛋白

不推荐常规使用，部分重症肺炎，部分免疫缺陷病，如先天性无丙种球蛋白血症时，可考虑使用。

退热药

高热伴有明显不适者可口服对乙酰氨基酚或布洛芬进行退热，但需警惕药物不良反应。

止咳平喘药

有痰时，可以使用氨溴索、氨溴特罗、乙酰半胱氨酸等进行祛痰，婴幼儿痰多时可吸痰。咳喘严重时，可以雾化吸入布地奈德或丙酸氟替卡松，联合β2受体激动剂和抗胆碱药。

中医治疗

风热闭肺证

多见于肺炎初期的患儿。症状多为发热、咳嗽、气急和咽红。主要表现为舌红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。使用辛凉宣肺，清热化痰的药物。

风寒闭肺证

多见于肺炎初期的患儿。症状多为恶寒发热、咳嗽气急、无汗。主要表现为舌淡红，舌苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。使用辛温开闭、宣肺止咳的药物。

痰热闭肺证

多见于重症患儿。症状多为高热不退、咳嗽、气急鼻扇、痰黄黏稠、面赤口渴。主要表现为舌红，苔黄腻，脉滑数。使用清热涤痰、开肺定喘的药物。

阴虚肺热证

咳喘持久，时有低热，手足心热，干咳，痰量少或无痰，咯痰带血，面色潮红，口干、口渴欲饮，便秘，小便黄少，舌红少津，苔少或花剥，脉细数，指纹淡红。使用养阴清肺，润肺止咳药物。

肺脾气虚证

久咳、咳痰无力，痰稀白易咯，气短，喘促乏力、低热起伏，面白少华，纳差，口不渴，便溏，舌质淡红，舌体胖嫩，苔薄白，脉无力或细弱，指纹淡，使用补肺益气，健脾化痰药物。

其他治疗

· 并发脓毒症、脓毒性休克、病毒性脑病、脑膜炎时，按对应疾病进行治疗。

· 合并中大量胸腔积液和气胸时，应进行胸腔闭式引流;若脓胸合并肺实变，尤其是坏死性肺炎，不建议过早应用胸腔镜清创。

· 肺切除：坏死性肺炎合并脓气胸的患儿，肺部病变大多能恢复正常，除合并畸形或难治并发症(如支气管胸膜瘘、张力性气胸等)，一般应避免肺叶切除手术。

六、预后

小儿支气管肺炎的预后取决于患儿年龄、严重程度、有无并发症、病原体数量及毒力强弱、细菌对抗菌药物的敏感程度、患儿免疫力强弱及有无严重并发症等。

婴儿因抵抗力低、病变范围较广泛，病程容易迁延。年龄越小，其发病率和死亡率越高，尤其是新生儿、早产儿和低出生体重儿。在营养不良、佝偻病、先天性心脏病等基础疾病上并发肺炎，预后较差。存在严重并发症时，预后较差。

并发症

肺不张

指肺炎患者发生支气管黏膜肿胀、平滑肌痉挛、呼吸道阻塞，引起肺组织含气量减少，称为肺不张。部分肺不张可随肺炎的治愈而逐渐消失。

脓胸

脓胸也称化脓性胸膜炎，是由于肺内感染组织中的病原菌侵袭胸膜，引起的胸膜腔积脓。主要表现为呼吸困难和高烧不退等症状，胸腔穿刺可抽出脓液。

脓气胸

位于肺部边缘的脓肿破裂时，肺泡和支气管中的液体和空气进入胸膜腔，就形成了脓气胸。主要表现为呼吸困难加重、剧烈咳嗽、面色青紫。若支气管破裂处形成活瓣，即吸气时活瓣打开，气体进入，呼气时活瓣关闭，气体无法呼出，形成张力性气胸，会危及生命。

肺大泡

肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔。体积小时，患儿多无症状，体积大时，可引起呼吸困难。

七、日常

小儿支气管肺炎的日常管理，应以远离病原体较多的环境、增强小儿抵抗力为主，同时可接种疫苗，预防肺炎的发生。

日常生活管理

· 饮食：给予营养丰富易吸收的食物，如蛋羹、人乳、牛乳等。

· 休息：要保证小儿充足的休息。

· 环境：室内要常开窗通风，保证室内空气清新。

预防

一般预防

· 防治营养不良、佝偻病等;

· 勤洗手，培养小儿良好的卫生习惯;

· 适当锻炼，增强体质;

· 室内要常开窗通风，避免去人口密集的环境;

· 避免被动吸烟;

· 避免与呼吸道感染者密切接触等。

疫苗接种

疫苗接种能有效降低小儿支气管肺炎的患病率，目前预防肺炎的疫苗有：肺炎链球菌疫苗、流感嗜血杆菌疫苗、流感病毒疫苗等。

八、参考资料

[1] 王卫平, 孙锟, 常立文. 儿科学[M]. 第九版. 人才卫生出版社. 2018:253-259.

[2] 胡亚美, 江载芳, 申昆玲. 诸福棠实用儿科学[M]. 第八版. 人民卫生出版社. 2015:1255-1989.

[3] 中华人民共和国国家健康委员会. 儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版).

[4] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[J]. 中华儿科杂志, 2016, 54(3):167-181.

[5] https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia.